BULLETIN D’ADHESION ATHLE COURSE LOISIR – A.C.L.

CLUB :

Nom : …………………………………………………………………………………

Prénom : ……………………………………………………………………………

Né(e) le : …………………Sexe : ….	Nationalité : ………………………

Adresse : ...............................................................................

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GSM : ……………………………….…	TEL : ………..……………………...

E-mail : ………………………………………………………………………………

ATTENTION

« Par l’apposition de sa signature, le/la soussigné(e) déclare adhérer pleinement aux règlements d’ordre intérieur du cercle. Il/Elle est couvert(e) par la même occasion par une assurance. »

En apposant ma signature sur la présente carte, je déclare m’affilier de plein gré au cercle précité.

Je déclare être apte à la pratique sportive.

*SIGNATURES :

*Membre :	*Secrétaire du cercle (ou personne responsable):

Date :

Pour les moins de 18 ans, identité du parent ou du représentant légal :

Nom et prénom (du mineur) :

Lieu et date de naissance :

Nom + Prénom + Signature (du parent/représentant légal) :

Date de réception LBFA :